茂名市工业企业污染源
监测点位设置及排污口规范化建设
验收申请表
申请企业名称（盖章）：
茂名市环境保护局制
一、填表说明
该表分“废水排污口点位设置及规范化建设情况表”、“废气排污口点位设置及规范化建设情况表”、“噪声排放源标志牌规范化设置情况表”“企业固体废物贮存（处置）场环境保护标志牌及监测点规范化设置情况表”等部分组成。
1、企业有多个排污口不足填写时可自行复制增加表页
2、提交的纸质文件须由填表人及企业负责人采用蓝黑钢笔或签字笔签名。
二、排污口规范化相关规定
1、排污口的设置要求符合《广东省污染源排污口规范化设置导则》（粤环200842号）的规定
2、排污口标志牌要求符合国家标准《环境保护图形标志》（GB15562.1-1995、GB15562.2-1995）的规定
3、距排污口1米范围内有建筑物的设平面牌，无建筑物的设立式牌；一般污染物设提示牌，有毒有害污染物设警告牌。
表一：企业废水排污口点位设置及规范化建设情况表
日期：年月日
填表人：负责人：
表二：企业废气排污口点位设置及规范化建设情况表
日期：年月日
填表人：负责人：
企业噪声排放源标志牌规范化设置情况表
日期：年月日
填表人：负责人：
企业固体废物贮存（处置）场
环境保护标志牌及监测点规范化设置情况表
日期：年月日
填表人：负责人：
茂名市工业企业污染源排污口规范化整治情况表
填报日期：
方米；2.表格如不够可自行添加；3.本表一式两份，（附厂区排污口分布图及照片一张）。
填表人：企业负责人：