幼儿园学生特殊体质调查表尊敬的家长朋友：学生安全，重于泰山。为确保学生在校安全，学校需全面了解学生体质健康状况，合理组织学生参加各类教育活动。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病和损伤，请在学生特殊体质调查表中的“身体状况”栏内填写“有”或“无”，不能有空。如有特殊生理、心理状况说明等可详细填写。如学生无任何不健康状况，也请家长填写学生姓名等有关信息并签名，让学生将调查表交予班主任。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的不良后果由家长承担责任。学校也将为学生健康信息予以保密。注意：以下信息全部由监护人填写，不得代写。
| 学生姓名 | | 入学通知书编号 | | 家庭固定电话 | |
| 家庭详细住址 | |
| 学 生 特 殊 体 质 情 况 登 记 |
| 名称 | 身体状况 | 名称 | 身体状况 | 名称 | 身体状况 |
| 心脏病 | | 血液病 | | 肝 炎 | |
| 哮 喘 | | 癫 痫 | | 肺结核（肺炎） | |
| 糖尿病 | | 疝 气 | | 易流鼻血 | |
| 肾脏病 | | 软骨病 | | 其它疾病 | |
| 是否患有家族遗传病 | | 是否患有先天性疾病 | | 是否有惊厥史 | |
| 是否有过敏史（如有食物、药物、接触或其他过敏史，请详细写明过敏状况） | |
| 是否曾患传染病 | |
| 是否有习惯性脱臼 | |
| 是否患有其他特殊疾病 | |
| 肢体残障部位 | |
| 曾经开刀手术部位 | |
| 曾经骨折部位 | |
| 其它损伤 | |
| 需要教师关注的特殊生理、心理状况说明 | |
| 孩子不宜参加的体育活动说明 | |
| 学生如遇特发情况，需紧急送医时，如有指定医院，为 （空白视作无指定医院）。如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，学校将就近送医治疗。 |
| 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 |
| 联系人 | 手机号码1 | 手机号码2 | 家庭电话 | 办公室电话 | 其它电话 |
| 父亲 | | | | | |
| 母亲 | | | | | |
| 亲属（ ） | | | | | |
| 注：联系号码尽可能多些，且务必真实有效，以后如有变动请及时告知班主任。 |
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证实有效。家长签名：____________ 年 月 日