甲方：_____ _______________(医疗机构)
乙方：______ ______ ______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_____ _______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________
身份证号：_______________住院号：_______________
疾病诊断：_______________
治疗结果：_______________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：_______________元
2、误工费：_______________元
3、住院伙食补助费：_______________元
4、陪护费：_______________元
5、残疾生活补助费：_______________元
6、残疾用具费：_______________元
7、丧葬费：_______________元
8、被抚养人生活费：_______________元
9、交通费：_______________元
10、住宿费：_______________元
甲方 ___________
乙方 ___________
_____年_____ 月 __________日